Τοποθέτηση PICC και Port

Απεικονιστικά καθοδηγούμενη τοποθέτηση PICC και Port

Περιφερικά εισερχόμενοι κεντρικοί καθετήρες - PICC Lines (Peripherally Inserted Central Catheters)

Οι περιφερικά εισερχόμενοι κεντρικοί καθετήρες (PICC lines) είναι  ειδικοί λεπτοί, μακροί, και εύκαμπτοι σωλήνες  (εικ.1), οι οποίοι εισάγονται σε μια περιφερική φλέβα συνήθως των άνω άκρων και προωθούνται μέχρι το άπω άκρο του καθετήρα να  τερματίσει σε μια μεγάλη κεντρική φλέβα πλησίον της καρδιάς (συνήθως στην άνω κοίλη φλέβα) ώστε να επιτευχθεί η ενδοφλέβια πρόσβαση (εικ. 2). Είναι παρόμοιοι με τους κεντρικούς φλεβικούς καθετήρες με τη διαφορά ότι η πρόσβαση δεν γίνεται από μια  κεντρική φλέβα (σφαγίτιδα, υποκλείδιο φλέβα), αλλά από μια μικρή περιφερική φλέβα, συνηθέστερα του άνω άκρου (π.χ βασιλική φλέβα).

Εικ. 1.

Εικ. 2.

Οι γραμμές  PICC προσφέρουν και τα πλεονεκτήματα των απλών περιφερικών φλεβικών προσβάσεων (φλεβοκαθετήρων) καθώς η εισαγωγή τους απαιτεί την απλή παρακέντηση μιας περιφερικής  φλέβας του επιπολής δικτύου του άνω άκρου, αλλά και των κεντρικών φλεβικών καθετήρων καθώς το άκρο τους εισάγεται σε μια μεγάλη κεντρική φλέβα (άνω κοίλη φλέβα). Επίσης η εισαγωγή τους είναι ελάχιστα επεμβατική και επιφέρει ελάχιστες επιπλοκές  ενώ μπρούν να παραμείνουν στο ανθρώπινο σώμα μεγαλύτερο χρονικό διάστημα (για 1-12 εβδομάδες) συγκριτικά με άλλες περιφερικές και κεντρικές φλεβικές προσβάσεις.

Τεχνική τοποθέτησης

Η τοποθέτηση γίνεται στην αγγειογραφική σουίτα σε συνθήκες αποστείρωσης και υπό απεικονιστική καθοδήγηση. Συγκεκριμένα το σημείο παρακέντησης αποστειρώνεται και αναισθητοποιείται με τη χρήση ξυλοκαϊνης 1%. Η περιφερική φλέβα επιλέγεται και παρακεντείται με λεπτή βελόνη 21G υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση. Ένα λεπτό σύρμα εισάγεται στη φλέβα. Η βελόνη αποσύρεται και αντικαθιστάται από έναν ειδικό καθετήρα μέσα από τον οποίο θα εισαχθεί η γραμμή PICC. H προώθηση και η τελική θέση του PICC ελέγχεται ακτινοσκοπικά. Ο ειδικός καθετήρας αποσείρεται από τη φλέβα, η γραμμή σταθεροποιείται και είναι έτοιμη να χρησιμοποιηθεί άμεσα (εικ. 3). Κατ’αυτό το τρόπο η τεχνική επιτυχία αγγίζει το 97%, ενώ η συνολική δόση ακτινοβολίας είναι κατά πολύ μικρότερη από μια ακτινογραφία θώρακος.

Εικ.3.

Οι καθετήρες PICC  μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την χορήγηση αντιβιοτικών, αναλγητικών, χημειοθεραπείας, παρενετερικής σίτισης ή για απλή αιμοληψία σε ασθενείς που νοσηλεύονται στην κλινική ή στην εντατική θεραπεία, καθώς και σε ασθενείς οι οποίοι επιστρέφουν στο σπίτι και θα εισάγονται στην κλινική μόνο για την προκαθορισμένη θεραπεία τους. Επίσης, διατίθονται PICC ενός ή πολλαπλών αυλών ανάλογα με τον αριθμό και τον τύπο θεραπείας που απαιτείται. Για παράδειγμα η τοποθέτηση PICC διπλού αυλού εξασφαλίζει την παράλληλη έγχυση 2 χημειοθεραπευτικών φαρμάκων ή η χημειοθεραπεία και παρεντερική σίτιση ταυτόχρονα.

Ενδείξεις γαι την τοποθέτηση PICC:

-Παρατεταμένη νοσηλεία (>5 ημέρες)  ώστε να αποφευχθούν οι συνεχείς φλεβοκεντήσεις.

-Καθημερινές αιμοληψίες.

-Παρατεταμένη ενδοφλέβια αντιβιοτική θεραπεία.

-Ανάγκη για πολλαπλές φλεβικές προσβάσεις οι οποίες μπορούν να αποφευχθούν με την τοποθέτηση ενός PICC διπλού ή τριπλού αυλού.

-Παρεντερική διατροφή.

-Βραχυπρόθεσμη χημειοθεραπεία.

-Πλασμαφαίρεση

-Παρατεταμένη ή επαναλαμβανόμενη χορήγηση υγρών,  αίματος, παραγόντων αίματος, κ.α.

-Δυσκολία φλεβοκέντησης.

-Μετρήσεις κεντρικής φλεβικής πίεσης.

Αντενδείξεις

Απόλυτες

• Βακτηριαιμία/σήψη
• Κυτταρίτιδα στα επιθημητά σημεία παρακέντησης
• Αλλεργία στο υλικό του καθετήρα (σιλικόνη ή πολυουρεθάνη)

Σχετικές

• Μη αναστρέψιμες διαταραχές πήξης
• Απόφραξη κεντρικών φλεβικών στελεχών

Κίνδυνοι

Οι γραμμές PICC εξασφαλίζουν άμεσα και μακροπρόθεσμα φλεβική πρόσβαση ακόμα και σε δύσκολα περιστατικά συμβάλλοντας στην  παροχή υψηλού επιπέδου ιατρικών υπηρεσιών και νοσηλείας. Τα ποσοστά των κίνδυνων είναι κατά πολύ χαμηλότερα συγκριτικά με αυτά των κεντρικών φλεβικών καθετήρων, ενώ λόγω της περιφερικής τους εισαγωγής δεν παρατηρούνται οι σοβαρές απειλητικές για τη ζωή επιπλοκές των κεντρικών καθετήρων όπως πνευμοθώρακας, σοβαρή αιμορραγία, καρδιακός επιπωματισμός και εμβολή αέρα. Εντούτοις το ιατρικό προσωπικό οφείλει να είναι ενημερωμένο για τους κινδύνους μπορεί να επιφέρει η τοποθέτηση και η χρήση τους.

Επιπλοκές συσχετιζόμενες με τους καθετήρες PICC:

• Μόλυνση (≈7%): Μπορεί να αναπτυχθεί πέριξ του σημείου εισαγωγής του καθετήρα στη φλέβα ή εντός της φλέβας (3.1 περιστατικά/ 1.000 catheter-days)προκαλώντας ακόμα και βακτηριαιμία (2.1 περιστατικά/ 1.000 catheter-days). Οι μολύνσεις είναι συχνότερες σε PICC πολλαπλών αυλών. Η βακτηριαιμία μπορεί να αποβεί μοιραία εαν δεν αντιμετωπιστεί εγκαίρως και επαρκώς. Επί μολύνσεως ο καθετήρας αφαιρείται και η επανατοποθέτηση συνηθως γίνεται μετά από αντιβιοτική θεραπεία και επί αρνητικής αιμοκαλλιέργειας.
• Θρομβοφλεβίτιδα (≈6-7%): Φλεγμονή της φλέβας εισόδου. Η γραμμή πρέπει να αφαιρεθεί και να τοποθετηθεί σε άλλη ανατομική θέση. Η θρομβοφλεβίτιδα είναι συνήθως εύκολα αντιμετωπίσημη με φαρμακευτική αγωγή.
• Μετατόπιση του καθετήρα/Ατυχηματική αφαίρεση (≈2-5%): Ο καθετήρας μπορεί ατυχηματικά να μετατοπιστεί από τη αρχική του θέση ή να αφαιρεθεί. Η μετατόπιση μπορεί να προκαλέσει δυσλειτουργία του καθετήρα και ανάγκη επανατοποθέτησης.
• Κάταγμα καθετήρα/διαρροή (≈0.7-6%): Μπορεί να συμβεἰ από υπέρμετρη πίεση κατά την πλύση του καθετήρα, από τον καθαρισμό του καθετήρα με καθαρή αλκοόλη, ή ατυχηματικά λόγω τριβής. Μια μικρή αιμορραγία (oozing) από το σημείο παρακέντησης συνήθως δεν έχει ιδιαίτερη κλινική σημασία και αντιμετωπίζεται με ελαφρά τοπική πίεση.
• Απόφραξη/Θρόμβωση καθετήρα (≈4%) ή φλέβας (≈3%): Κάθε καθετήρας που τοποθετείται στο αγγειακό σύστημα μπορεί να προκαλέσει τη δημιουργία θρόμβου στο άκρο του καθετήρα ή στο αγγείο στο οποίο εισήχθει. Μπορεί να  προκαλέσει δυσλειτουργία του καθετήρα και ανάγκη επανατοποθέτησης.
• Δυσκολία αφαίρεσης (εξαιρετικά σπάνιο): Αντίσταση κατά τη αφαίρεση. Συνιστάται αφαίρεση στην αγγειογραφική σουίτα υπό ακτινοσκόπιση.
• Τραυματισμός/ερεθισμός νεύρου (εξαιρετικά σπάνιο): Κατά την τοποθέτηση μπορεί να δημιουργήσουν συμπτώματα όπως αιμωδίες, άλγος, υπαισθησία, αδυναία άκρου ή παράλυση.

Αφαίρεση

Μπορεί να γίνεται από τον θεράποντα ιατρό επί κλίνης εαν δεν αναφέρονται διαταραχές πήξης. Δεν απαιτείται διακοπή της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής.

• Σε ασθενείς υπό αντιπηκτική αγωγή: INR<2
• PLT<50.000: χορήγηση αιμοπεταλίων
• Χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης: διακοπή 1 δόσης πριν την αφαίρεση.
• Ασθενείς υπό κλασική ηπαρίνη: έλεγχος PTT: 25-35.

Πλύσεις και φροντίδα της γραμμής PICC

• Αλλαγή γάζας κάθε 7 ημέρες.
• Ο καθετήρας πρέπει να ξεπλένεται (flushed) με 10 ml διαλύματος 0.9% φυσιολογικού ορού και 1000 IU ηπαρίνης, κάθε 12 ώρες και ύστερα από κάθε χρήση, για να αποφευχθεί η απόφραξη.
• Εάν η πλύση είναι εργώδης, η γραμμή αρχίζει να αποφράσεται. Εάν η πλύση είναι αδύνατη η γραμμή έχει αποφραχθεί. Επικοινωνήστε με το τμήμα Επεμβατικής Ακτινολογίας.
• Τοποθετήστε πάντοτε το καπάκι στον αυλό μετά απο κάθε χρήση.
• Η ειδική επικάλληψη του σημείου παρακέντησης δεν πρέπει να βρέχεται ούτε να αφαιρείται για να αποφευχθεί η μόλυνση. Κατά τη διάρκεια του μπάνιου η γραμμή PICC πρέπει να προστατεύεται από αδιάβροχο υλικό (π.χ πλαστική σακούλα).
• Μετρήσεις αρτηριακής πίεσης δεν θα πρέπει να λαμβάνονται από το χέρι με το PICC

• Να αποφεύγεται η βαριά χειρονακτική εργασία. Χρησιμοποιήστε το χέρι με το PICC φυσιολογικά. Η αύξηση της κυκλοφορίας του αίματος κατά την χρήση του άκρου βοηθά στην αποφυγή θρομβώσεων και στην καλύτερη χορήγηση των φαρμάκων.
• Μην τραβάτε τον καθετήρα!!!
• Είναι απαραίτητη η τακτική επισκόπηση του άκρου για τυχών ευρήματα φλεγμονής (ερυθρότητα, οίδημα, άλγος) ή κάταγμα του καθετήρα και διαφυγή υγρών.

• Επί κατάγματος του καθετήρα εφαρμόστε πίεση στο σημείο διαφυγής και επισκεφθείτε το Νοσοκομείο.

Eεφυτεύσημοι καθετήρες με τύμπανο “Port-a-Cath”

Τα Port-a-Cath είναι χρόνιοι εμφυτεύσιμοι κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες με τύμπανο που τοποθετούνται συνηθέστερα στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα και ενώνονται μέσω υποδόριου τούνελ με την έσω σφαγίτιδα φλέβα (εικ.1).

Εικ.1

Η τοποθέτησή τους γίνεται στην αγγειογραφική σουίτα σε συνθήκες αποστείρωσης και με  συνεχή παρακολούθηση των ζωτικών σημείων του ασθενούς. Η επιλογή της κατάλληλης φλεβικής πρόσβασης διενεργείται κατόπιν επισκόπισης και υπερηχογραφικού ελέγχου. Δίδεται χημειοπροφύλαξη (αντιβίωση ευρέως φάσματος, βανκομυκίνη 0,5-1,0g i.v. ή κεφζολίνη 1,0g i.v). Κατόπιν χειρουργικής προετοιμασίας του ασθενούς και του ιατρού η αγγειακή πρόσβαση γίνεται υπό διπλή απεικονιστική καθοδήγηση χρησιμοποιώντας υπέρηχο για την ασφαλή παρακέντηση της έσω σφαγίτιδας φλέβας και ακτινοσκόπιση για την ασφαλή και ακριβή τοποθέτηση του άκρου του καθετήρα στην άνω κοίλη φλέβα. Η επέμβαση διενεργείται υπό τοπική αναισθησία καθώς για την αποφυγή εισαγωγής αέρα στο φλεβικό σύστημα (εμβολή) ο ασθενής πρέπει να είναι ικανός να εκτελέσει τη δοκιμασία Valsalva (εκπνευστική προσπάθεια) κατά τους χειρισμούς.

Διάφοροι τύποι Port-a-Cath είναι διαθέσιμοι (μονού ή διπλού τυμπάνου εικ.2, διαφορετικού ρυθμού έγχυσης) και η επιλογή της κατάλληλης συσκευής θα πρέπει να γίνεται ανάλογα με την ένδειξη τοποθέτησης.

Εικ.2

Ενδείξεις τοποθέτησης:

• Μακροχρόνια χορήγηση χημειοθεραπείας
• Μακροχρόνια χορήγηση αντιβιοτικών
• Λήψη δειγμάτων αίματος, διενέργεια μετάγγισης

Πλεονεκτήματα:

Το port είναι μια μη ορατή συσκευή, που δεν περιορίζει τις καθημερινές δραστηριότητες, ενώ δεν απαιτείται συχνή ειδική φροντίδα. Ο ασθενής μπορεί να κάνει άφοβα μπάνιο ακόμα και στη θάλασσα. Οι κίνδυνοι επιμόλυνσης και  θρόμβωσης του καθετήρα ή λοίμωξης είναι πολύ χαμηλοί, ενώ η διάρκεια χρήσης του μπορεί να φτάσει κα τα 5-7 –έτη. Ενδείκνυται η χρήση σε μαγνητικούς τομογράφους έως 1.5 Tesla για τις περισσότερες συσκευές, και 3Τ σε συγκεκριμένες συσκευές (SMART Port).

Μειονεκτήματα:

Απαιτείται παρακέντηση με τις ειδικές βελόνες Huber, είναι εργώδης η αφαίρεση και αδύνατη η αλλαγή.

Επιπλοκές:

Η απεικονιστικά καθοδηγούμενη τοποθέτηση των εμφυτεύσημων καθετήρων με τύμπανο είναι μια εξαιρετικά ασφαλής επέμβαση και οι επιπλοκές ελαχιστοποιούνται με την εφαρμογή καθοδηγούμενης υπό υπέρηχο παρακέντησης της φλέβας στόχου και ακτινοσκοπικό έλεγχο της επέμβασης. Παραταύτα οι παρακάτω επιπλοκές μπορεί να συμβούν:

Σχετιζόμενες με την τοποθέτηση των καθετήρων

• Πνευμοθώρακας (<2%)
• Εμβολισμός με αέρα (<2%)
• Παρακέντηση αρτηρίας ή τρώση μεγάλου αγγείου (1%)
• Αδυναμία να τοποθετηθεί ο καθετήρας (<1%)
• Κακή θέση καθετήρα (<1%)

Σχετιζόμενες με τη χρήση των καθετήρων

• Δυσλειτουργία καθετήρα (10-20%)
• Θήκη ινικής
• Θρόμβωση καθετήρα
• Συστροφή καθετήρα
• Συστηματική φλεβική θρόμβωση (5-15%)
• Μόλυνση (5-10%)
• Κάταγμα καθετήρα (<1%)

Επί δυσλειτουργίας ή μολύνσεως ο καθετήρας θα πρέπει να αφαιρείται και να προγραμματίζεται επανατοποθέτηση.

Μετά την τοποθέτηση

Μετά την τοποθέτηση η συσκευή μπορεί να χρησιμοποιηθεί άμεσα. Το τραύμα δεν πρέπει να διαβραχεί για 5 ημέρες ώστε να επιτευχθεί σωστή σύγκλιση. Αλλαγή τραύματος πρέπει να γίνεται κάθε 2 ημέρες, έως την πλήρη επούλωση (συνήθως 8-10 ημέρες). Ηπαρινισμός με 5-6 ml από διάλυμα 10 ml φυσιολογικού ορού με 1000 IU ηπαρίνης είναι απαραίτητος  1 φορά το μήνα εάν δεν χρησιμοποιείται και πάντοτε μετά τη χρήση.